様式第2号(第15条関係)
病気休暇承認願
　年度	年度	職員番号	　	
所属	　	氏名	　	
承認印	休暇期間	日数及び時間数	傷病名	請求印	人事担当課処理	備考	
　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時間	　	　	　	　	
　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時間	　	　	　	　	
　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時間	　	　	　	　	
　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時間	　	　	　	　	
　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時間	　	　	　	　	
　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時間	　	　	　	　	
　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時間	　	　	　	　	
　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時間	　	　	　	　	
　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時間	　	　	　	　	
　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時間	　	　	　	　	
　備考
　　1　傷病又は通院による病気休暇については、この休暇願により承認を受けること。
　　2　公務上(公務災害)又は通勤(通勤災害)による病気休暇については、備考欄に「公務災害」又は「通勤災害」と記入すること。
　　3　休暇願には、休暇見込日数を記載した医師の診断書等を添付すること。
　　4　「日数及び時間数」欄の時間数は、1時間単位により記入すること。