様式第５号（第１３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　水道事業管理者　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防署長

公設消火栓の使用に係る状況報告書

大東四條畷消防組合消防水利要綱第１３条の規定により、　　　　年　　月分の消火栓使用に係る状況について、下記のとおり報告します。

記

				
使用日	種別	場所	水量	

　月　日	火災・訓練・その他（　　　）		　　　 ｍ３	

　月　日	火災・訓練・その他（　　　）		　　　 ｍ３	

　月　日	火災・訓練・その他（　　　）		　　　 ｍ３	

　月　日	火災・訓練・その他（　　　）		　　　 ｍ３	

　月　日	火災・訓練・その他（　　　）		　　　 ｍ３	

　月　日	火災・訓練・その他（　　　）		　　　 ｍ３	

　月　日	火災・訓練・その他（　　　）		　　　 ｍ３	

　月　日	火災・訓練・その他（　　　）		　　　 ｍ３	

　月　日	火災・訓練・その他（　　　）		　　　 ｍ３	

　月　日	火災・訓練・その他（　　　）		　　　 ｍ３	

　月　日	火災・訓練・その他（　　　）		　　　 ｍ３	

　月　日	火災・訓練・その他（　　　）		　　　 ｍ３	

使用水量合計	　　　 ｍ３