様式第４号（第９条関係）	
消火栓設置等通知書	
	第　　　　　　号

年　　　月　　　日	
	
（あて先）　　消防署長		
		
		水道事業管理者　　　　　	
			
大東四條畷消防組合消防水利要綱第９条の規定により、消火栓の設置等について下記のとおり通知します。	
記	
	
設置等の種別	設置　　・　　取替　　・　　修理　　・　　廃止	
		
設置等の場所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　先　（　　区　　号）	
		
口径および個数	配管　　　　㎜×　　　個　　　配管　　　　㎜×　　　個
配管　　　　㎜×　　　個　　　配管　　　　㎜×　　　個　	
		
工事内容	　	
		
完了年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　日	
		
消火栓位置図	　別添位置図のとおり	
		
発信者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　TEL	
		
備考	　	
		
※処理者名	消防受付者名	　	各担当署受付者名	　	
	受付日	　 月　 日	受付日	　 　月　　日