様式第3号(第16条関係)

介護休暇申出書兼請求書
　　　　　　　　　　　　様
所属　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
請求者が介護休暇を必要とする理由	

要介護者の氏名及び続柄	
□　同居　　
続柄（　　　　　）　□　別居　　	
申出日	申出期間	本人印	決裁	

　年　　　月　　　日
	年　　　月　　　日から
　年　　　月　　　日まで	

請求日	 請求期間	本人印	決裁	
　
年　　　月　　　日
	年　　　月　　　日から
　年　　　月　　　日まで	

	

介護休暇の取得方法	連続取得	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	日による取得	　	
	時間による取得	　	
※	　　記載欄
指定期間	年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日	
備考		
　備考　1　添付書類　①要介護者の氏名及び続柄を証明する書類
②診断書等
　　　　2　取得方法の「日」又は「時間」欄は、具体の取得方法を記入すること。