様式第1号(第2条関係)
情報公開請求書
年　　月　　日
　(あて先)大東四條畷消防組合管理者
請求者　住所　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地	　	
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人その他 の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	
電話(　　　)　　　―　　
　大東四條畷消防組合情報公開条例第9条に規定により、次のとおり情報の公開を請求します。
請求する情報の件名又は内容	　	
情報の公開の実施方法の区分	1　閲覧・視聴	
　	希望する方法に○を付けてください。	　	2　写しの交付	(1)　窓口での交付
(2)　郵便等による送付
(3)　ファクスによる送付(No　　　　　　　　　)
(4)　電子メールでの送付
　　(アドレス　　　　　　　　　　　　　　　　)	
情報の公開を請求できる者の区分	1　区域内に住所を有する者
2　区域内に事務所又は事業所に勤務する者
　　勤務先の所在地
　　　　　　　名称　　　　　　　　　　電話(　　)　　―
3　区域内の学校に在学する者
　　学校の所在地
　　　　　　　名称　　　　　　　　　　電話(　　)　　―
4　区域内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
　　事務所等の所在地
　　　　　　　名称　　　　　　　　　　電話(　　)　　―
5　組合の行政に利害関係を有する者
　　利害関係の内容	
備考1　各欄に必要事項を記入し、該当する番号に○印を付けてください。
　　2　請求する情報の内容及び利害関係の内容は、できるだけ具体的に記入してください。
　　3　電磁情報の写しは、原則として原本と同一の型式となります。
　　4　ファクス又は電子メールによる公開は、請求権者に限ります。また、原本が電磁情報でない場合の電子メールによる送付は、　　　　型式となります。
担当課	(記入は不要です｡)