様式第３号（第３条関係）　　　　　　（表）
開発行為等に係る審査（現地調査）結果報告書		
	受付番号	第　　号	
受付日	年　月　日	調査日	年　月　日	
調査者		
開発者等住所・氏名		
		
	電話　　－	
開発等区域の位置		面積	　　　　　　　　㎡	
開発等区域の名称		用途地域		
予定建築物	用途		階数	階建	
	面積建	㎡　延べ　　　　㎡	棟数	　　　　棟	
（半径２００ｍ以内の付近見取図）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｎ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↑

※消防水利の現況を記入すること。	

（裏）
項目	審査又は現地調査の結果	開発者等へ通知しようとする消防側の意見（協議指導事項）	
１			
　　及び設置等
消防水利の現況			
２			
等区域内の道路形態
進入経路及び開発			
３			
　必要な空地空間等
消防活動上			
４			
必要な施設及び事項等
その他消防活動上			
備考