様式第3号(第8条関係)
※No.　　　　
り災証明申請書
年　　月　　日　
　(あて先)

　　　　　　　　　　消防署長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
	
り災年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
り災場所		
氏名・名称		
り災した物件と申請者との関係	　　1、所有者　　・　　2、管理者　　・　　3、占有者

　　4、その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
提出先及び理由	提出先	理由	枚数	

				
				
　※発行年月日・番号	発行年月日	　　　　　年　　　月　　　日	発行番号	第　　　号	
　記入の方法
　　1．「申請者」欄の住所は、今住んでおられる所を記入してください。
　　2．「り災場所」欄は、できるだけ詳しく記入してください。
　　　例：○○丁目○○番○○号○階○号室
　　3．「り災した物件と申請者との関係」欄は、当該事項を○で囲んでください。
　　4．「提出先及び理由」欄は、貴方が証明書を提出する役所名又は、会社名を記入し、その後ろに理由を記入してください。例えば、○○税務署○○税の減免のため等。
　　5．代理人の場合委任状が必要です。
　　6．太枠内を記入して下さい。
　　7．記入事項での問い合わせは、
　　　　　電話　072-875-0119（大東消防署）、072-877-0119（四條畷消防署）　まで	
 備考	受付